Emicrania nella donna: perché serve un percorso multidisciplinare di cura

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L'emicrania interessa circa il 15-18% delle donne e presenta una prevalenza particolarmente elevata durante l'età adulta e riproduttiva, con un picco indicativamente tra i 20-50 anni. Cioè durante una fase della vita nella quale si susseguono cambiamenti ormonali, scelte contraccettive, possibili gravidanze e, più avanti, la transizione verso la menopausa.  

Questo intreccio aiuta a capire perché limitare la gestione della malattia alla sola visita neurologica possa non essere sempre sufficiente. È questo uno dei messaggi principali del recente Delphi Consensus italiano sulla gestione multidisciplinare dell’emicrania nella donna.  

Al primo round hanno partecipato 145 clinici italiani appartenenti a cinque aree — neurologia, ginecologia, endocrinologia, cardiologia e medicina generale — mentre 119 hanno preso parte al secondo.  

Complessivamente, nei due round sono stati sottoposti a valutazione 145 statement, 79 dei quali (54%) hanno raggiunto il consenso

Dalla neurologia alla ginecologia: una malattia che cambia nelle diverse fasi della vita

Il neurologo, e in particolare lo specialista dei centri cefalee, mantiene un ruolo centrale nella diagnosi dell’emicrania, nella distinzione tra forme con e senza aura e nella scelta delle terapie per gli attacchi e della prevenzione. Nella donna, tuttavia, l’inquadramento dovrebbe comprendere anche la storia mestruale, riproduttiva e ormonale.

Il Delphi Consensus sottolinea infatti l’opportunità di integrare nella valutazione informazioni su ciclo mestruale, contraccezione, eventuale desiderio di gravidanza, trattamenti per la fertilità e menopausa. Non si tratta di considerare l’emicrania semplicemente una conseguenza degli ormoni, ma di riconoscere che le oscillazioni estrogeniche possono modificarne frequenza e caratteristiche.

Anche una recente revisione della European Headache Federation conferma che le transizioni ormonali possono influenzare l'espressione della malattia: gli attacchi possono diventare più frequenti o difficili da prevedere in alcune donne durante la perimenopausa, mentre dopo la menopausa molte pazienti riferiscono un miglioramento.  

È qui che il rapporto tra neurologia e ginecologia diventa particolarmente importante. La scelta di un contraccettivo, per esempio, non dovrebbe prescindere dalla presenza o meno di aura e dal profilo vascolare della donna. Il Delphi italiano ha raggiunto consenso sull'opportunità di evitare contraccettivi contenenti estrogeni nelle donne con emicrania con aura e di personalizzare le decisioni quando siano presenti fattori di rischio vascolare.  

Il problema riguarda anche fertilità e gravidanza. Quando una donna sta programmando un concepimento o un percorso di procreazione medicalmente assistita, neurologia e ginecologia possono valutare insieme frequenza e caratteristiche degli attacchi, terapia in corso, presenza di aura e altri fattori clinici prima dell'inizio del percorso.

Endocrinologo e cardiologo: guardare oltre il mal di testa

Il modello multidisciplinare si allarga ulteriormente quando entrano in gioco condizioni metaboliche, endocrine o cardiovascolari.

L'endocrinologo può essere utile soprattutto nelle situazioni in cui all’emicrania si associano obesità, alterazioni metaboliche, insulino-resistenza, disturbi tiroidei o le trasformazioni endocrine della menopausa. Il Delphi non suggerisce che ogni donna con emicrania debba essere sottoposta indiscriminatamente a esami ormonali o endocrinologici: indica piuttosto la necessità di riconoscere questi elementi quando possono modificare il quadro clinico o le scelte terapeutiche.

Un ragionamento analogo riguarda la cardiologia.

L’emicrania con aura è associata negli studi epidemiologici a un rischio cardiovascolare maggiore rispetto all’assenza di emicrania o alle forme senza aura.  
In una coorte di oltre 27.000 donne di almeno 45 anni, per esempio, l’incidenza aggiustata dei principali eventi cardiovascolari era di 3,36 per 1.000 persone-anno nelle donne con aura, rispetto a 2,11 per 1.000 nelle donne senza aura o senza emicrania.  
Si tratta di dati di popolazione, che non permettono di determinare automaticamente il rischio della singola persona, ma spiegano perché oltre a pressione arteriosa, fumo, diabete, lipidi e altri fattori vascolari debbano entrare nella valutazione complessiva anche i dati sulla storia emicranica di una persona.  

Ecco perché il coinvolgimento del cardiologo assume particolare significato nelle donne con aura e contemporanea presenza di altri fattori di rischio, soprattutto quando devono essere valutate terapie che possono incidere sul profilo vascolare.

Tra queste rientra la contraccezione ormonale.  

L’emicrania, soprattutto con aura, è associata a un aumento del rischio di ictus ischemico. L’uso di contraccettivi ormonali combinati potrebbe aumentare ulteriormente questo rischio, in particolare nelle donne con aura, anche se le evidenze disponibili sono ancora di qualità limitata.  

Per questo il consensus della European Headache Federation e della European Society of Contraception and Reproductive Health raccomanda, prudentemente e in attesa di nuovi dati, un approccio attento e una valutazione individuale del rischio cardiovascolare prima della prescrizione. 

Approfondimenti

Delphi Consensus: come si costruisce il consenso tra esperti in medicina

Emicrania con aura, contraccezione e rischio cardiovascolare: cosa bisogna valutare

Emicrania nella donna: perché ormoni e fasi della vita cambiano diagnosi e trattamento

Emicrania, gravidanza e fertilità: perché la terapia va pianificata prima del concepimento

Referenze

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Altre fonti consultate 

Donne e emicrania: (non solo) questione di ormoni – Fondazione Umberto Veronesi  

Emicrania e ciclo mestruale: quando gli estrogeni sono i responsabili – Fondazione Umberto Veronesi  

L’emicrania incide sul rischio di ictus in menopausa? – Fondazione Umberto Veronesi  

Emicrania: con aura, senza aura, silente – ISSalute, Istituto Superiore di Sanità  

Società Italiana per lo Studio delle Cefalee – percorsi diagnostico-terapeutici e presa in carico multidisciplinare – SISC  

«La mia emicrania è peggiorata, potrebbe essere colpa della pillola?» – Corriere Salute  

Il mal di testa durante il ciclo è tra i più dolorosi: dalle lacrime la soluzione per controllarlo – Corriere Salute  

Ictus, le donne sono più a rischio degli uomini (anche da giovani) – Corriere Salute  

Emicrania, la malattia invisibile: ne soffre un italiano su dieci – la Repubblica Salute  

Ictus, donne a rischio dopo la menopausa: gli ormoni non le proteggono più – la Repubblica Salute